KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUH (PBL Blok 10 - Digestive Sytem)


KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUH
Primus Etgal Putra
102011103

FakultasKedokteranUniversitas Kristen KridaWacana
Jl. TerusanArjunaNo. 6, Jakarta 11510s
Email: dr.etgal@gmail.com

Abstrak:
Sistem perkemihan terdiri atas sepasang ginjal dan ureter, satu kandung kemih dan urehtra. System ini berperan dalam memelihara homeostatis melalui proses yang rumit yang meliputi filtrasi, absorbsi aktis, absorbsi pasih dan sekresi. Hasilnya adalah terbentuknya urin, yang mengeluarkan berbagai produk limbah metabolic. Urin yang di produksi oleh ginjal kemudian akan dialirkan melalui ureter ke kandung kemih, tempat urin di tampung untuk semetara waktu, dan kemudian di keluarkan melalui uretra. Kedua ginjal biasanya menghasilkan 125 ml filtrat permenit, dan 124ml di reabsorbsi sedangkan 1 ml nya  di alirkan melalui ureter sebagai urin. Sistem urinarius merupakan salah satu sistem terpenting dari tubuh kita.
Kata kunci: Ginjal, Filtrasi, Reabsorsi, Sekresi.
                                                               
PENDAHULUAN
Sistem urinaria terdiri dari organ-organ yang memproduksi urine dan megeluarkannya dari tubuh.Sistem ini merupakan salah satu sistem utama untuk mempertahankan homeostasis (kekonstanan lingkungan internal).Organ yang memproduksi urine adalah ginjal. Ginjal melakukan fungsinya dengan cara menyaring plasma dan memisahkan zat dari filtrat. Zat-zat yang tidak diinginkan dari filtrat akan dibuang dengan cara mengekskresikannya ke dalam urine dan zat yang masih dibutuhkan akan diserap kembali ke dalam darah. Selanjutnya, urine akan disalurkan ginjal ke saluran-saluran yang akan membawanya keluar dari tubuh


II. PEMBAHASAN
A.    Struktur Mikroskopis

I.       Ginjal
Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta satuan fungsional berukuran mikroskopis yang dikenal sebagai nefron.Setiap nefron terdiri dari komponen vascular dan komponen tubulus.Bagian yang dominan pada komponen vaskular adalah glomerulus.Struktur internal dari ginjal adalah sebagai berikut:1
·   Hilus, adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal.
·   Sinus ginjal, adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus. Sinus ini membentuk perlekatan untuk jalan masuk dan keluar ureter, vena dan arteri renalis, saraf dan limfatik.
·   Pelvis ginjal, adalah perluasan ujung proksimal ureter. Ujung ini berlanjut menjadi dua sampai tiga khaliks major, yaitu rongga yang mencapai glandular, bagian penghasil urine pada ginjal. Pada khaliks major bercabang menjadi beberapa (8-18) khaliks minor.
·   Parenkim ginjal, adaah jaringan ginjal yang menyelubungi sruktur sinus ginjal. Jaringan ini terbagi menjadi medula dalam dan korteks luar.
o   Medulla terdiri dari massa-massa triangular yang disebut piramida ginjal. Ujung yang sempit dari setiap piramida, papilla, masuk ke dalam khaliks minor dan ditembus ductus pengumpul urine.
o   Korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang merupakan unit structural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di dalam di antara piramida-piramida medulla yang bersebelahan  untuk membentuk kolumna ginjal.
·   Ginjal terbagi lagi menjadi lobus ginjal. Setiap lobus terdiri dari satu piramida ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan jaringan korteks yang melapisinya.
Struktur Mikoskopik Nefron
Satu ginjal mengandung 1-4 juta nefron yang merupakan unit pembentuk urine. Setiap nefron memiliki satu komponen vascular (kapilar) dan satu komponen tubular.1
1.Glomerulus adalah gulungan kapiler yang dikelilingi kapsul epitel berdining ganda yang disebut kapsula Bowman. Glomerulus dan kapsul Bowman bersama-sama membentuk sebuah korpuskel ginjal.
·         Lapisan visceral kapsula Bowman adalah lapisan internal epithelium. Sel-sel lapisan visceral dimodifikasi menjadi padosit (:sel seperti , kaki”), yaitu sel-sel epitel khusus di sekitar kapiler glomerular.
·         Lapisan parietal kapsula Bowman membentuk tepi luar korpuskel ginjal.
o   Pada kutub vascular korpuskel ginjal, arteriola afferen masuk ke glomerulus dan arteriola efferent keluar dari glomerulus.
o   Pada kutub urinarius korpuskel ginjal, glomerulus memfiltrasi aliran yang masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal.
2.Tubulus Kontortus Proksimal, panjangnya mencapai 15mm dan sangat berliku. Pada permukaan yang menghadap lumen tubulus ini terdapat sel-sel epithelial kuboid yang kaya akan mikrovilus (brush border) dan mamperluas area permukaan lumen.
3.Ansa Henle. Tubulus kontortus proksimal mengarah ke tungkai desenden ansa Henle yang masuk ke dalam medulla, membentuk lengkungan jepit yang tajam (lekukan), dan membalik ke atas membentuk tungkai asenden ansa Henle.
4.Tubulus kontortus distal juga sangat berliku, panjangnya sekitar 5 mm dan membentuk segmen terakhir nefron.
·         Di sepanjang jalurnya, tubulus ini bersentuhan dengan dinding arteriol aferen. Bagian tubulus yang bersentuhan dengan arteriol mengandung sel-sel ermodifikasi yang disebut macula densa. Macula densa berfungsi sebagai suatu kemoreseptor dan distimulasi oleh penurunan ion natrium.
·         Dinding arteriol aferen yang bersebelahan dengan macula densa mengandung sel-sel otot polos termodifikasi yang disebur sel jukstaglomerular. Sel ini distimulasi melalui penurunan tekanan darah untuk memproduksi renin.
·         Macula densa, sel jukstaglomerular, dan sel mesangium saling bekerja sama untuk membentuk apparatus jukstaglomerular yang penting dalam pengaturan tekanan darah.

5.Tubulus dan ductus pengumpul. Karena setiap tubulus pengumpul berdesenden di korteks, maka tubulus tersebut akan mengalir ke sejumlah tubulus kontortus distal. Tubulus pengumpul membentuk ductus pengumpul besar yang lurus. Ductus pengumpul membentuk tuba yang lebih besar yang mengalirkan urine ke dalam khaliks minor. Khaliks minor bermuara ke dalam pelvis ginjal melalui khaliks major. Dari pelvis ginjal, urine dialirkan ke ureter yang mengarah ke vesica urinaria.

B.     Struktur Makroskopis

1.      Ginjal
Ginjal adalah organ berbentuk seperti kacang berawarna merah tua, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya 2,5 cm. setiap ginjal memiliki berat antara 125 sampai 175 gram pada laki-laki dan 115 sampai 155 pada perempuan.
Ginjal terletak di daerah yang tinggi yaitu pada dinding abdomen posterior yang berdekatan  dengan dua pasang iga terakhir. Organ ini merupakan organ retroperitoneal dan terletak di anatara otot-otot punggung dan peritoneum rongga
abdomen atas. Tiap-tiap ginjal memiliki sebuah kelenjar adrenal di atasnya.Ginjal kanan terltak agak di bawah dibadingkan ginjal kiri karena ada hati pada sisi kanan. Ginjal terdiri dari extremitas superior dan inferior, margo lateralis dan medialis serat facies anterior dan posterior.2
v  Fungsi ginjal
·         Pengeluaran zat sisa organic
·         Pengaturan konsentrasi ion-ion penting
·         Pengaturan keseimbanagan asam basa
·         Pengaturan sel darah merah
·         Pengaturan tekanan darah
·         Pengendalian terbatas terhadap konsentrasi glukosa darah dan asam amino
·         Pengeluaran zat beracun


v  Jaringan ikat pembungkus
·         Fascia renal adalah pembungkus terluar, pembungkus ini melebuhkan ginjal pada struktur di sekitarnya dan membungkus ginjala dan anak ginjal.
·         Kapsula adiposa adalah jaringan yang membantali ginjal dan membantu organ tetap pada posisinya.
·         Kapsula fibrosa adalah membrane halus transmembran yang langsung membungkus ginjal dan dapat dengan mudah dilepas.

v  Pendarahan ginjal
·         Arteri renalis adalah percabangan aorta abdomen yang mensuplai masing-masing ginjal dan masuk ke hilus melalui cabang anterior dan posterior.
·         Cabang anterior dan posterior arteri renalis membentuk arteri-arteri interlobaris yang mengalir di antara piaramida-piramida ginjal.
·         Arteri arkuata berasal dari arteri interlobaris pada area pertemuan anatara korteks dan medulla.
·         Arteri interlobularis merupakan percabangan arteri arkuata di sudut kanan dan melewati korteks.
·         Arteriol aferen berasal dari arteri interlobularis. Satu arteriol aferen membentuk sekitar 50 kapiler yang memebentuk glomerulus.
·         Arteriol eferen meninggalkan setip glomerulus dan membentuk jaringan kapiler lain, kapiler peritubular yang mengelilingi tubulus proksimal  dan distal  untuk memberi nutrient.
·         Kapiler peritubuilar mengalir ke dalam vena korteks yang kemudian menyatu membentuk vena interlobularis.
·         Vena arkuata menerima darah dari vena interlobularis. Vena arkuata bermuara ke dalam vena interlobaris yang bergabung untuk brmuara ke dalam vena renalis. Vena ini meninggalkan ginjal untuk bersatu dengan vena kava inferior.


C.    Mekanisme Pembentukan Urin
Urin dibentuk dalam ginjal melalui tiga proses yaitu filtrasi oleh glomerulus,reabsorbsi dan sekresi oleh tubulus. Proses pembentukan urin dimulai di glomerulus.  Glomerulu merupakan bagian nefron yang pertama menerima darah dan berfungsi untuk menyaring darah.Hasil filtrasi disebut filtrate glomerulus. Filtrasi glomerulus berlangsung karena beberapa factor yaitu tekanan darah dalam kapiler glomelurus,membrane basalis glomerulus yang bersifat semipermeabel dan bermuatan listrik negatif.4
Peran Tekanan Kapiler Glomerulus pada Pembentukan Urin
Ginjal merupakan organ tubuh yang terbanyak dilalui darah,yaitu 25 % cardia output*pada keadaan istirahat. Volume darah yang meallui ginjal kurang lebih 1L/menit sehingga darah dalam tubuh akan melalui sirkulasi ginjal sekitar 4-5 menit.
Untuk proses filtrasi,diperlukan energi yangberasal dari kapiler (75 mmHg),tekanan osmotic plasma (30mmHg),tekanan interstitial (10mmHg) dan tekanan intratubuler (-10mmHg). Hasil akhir dari semua tekanan tersebut  akan menghasilkan tekanan filtrasi sebesar 25mmHg. Selain tekanan dalam glomerulus,proses filtrasi dalam glomerulus dipengaruhi juga oleh berbagai factor,yaitu jumlah darah yang melalui ginjal,adanya obstruksi arteriol glomerulus,peningkatan tekanan intratubuler  dan adanya obstruksi saluran kemih. Bila tekanan darah menurun,tekanan filtras aka berkurang. Pada keadaan dimana tekanan darah sistolik 70mmHg,perbedaan tekanan menjadi 0 sehingga filtrasi akan terhenti dan pembentukan terhenti.4,5
Peran Membrane Basalis dalam Pembentukan Urin
Darah dalam glomerulus akan difiltrasi dan masuk kedalam kapiler bowman. Membrane bassalis glomerulus bersifat semipermeabel dan bermuatan listrik negative. Sifat membrane yang bermuatan listrik negative akan membuat molekul-molekul yang bermuatan negative misalnya protein akan tertolak sehingga tidak dapat diloloskan dalam
Membrane basalis glomerulus juga bersifat semipermeabel dengan ukuran pori-pori kurang lebih sama dengan molekul albumin (±60kD). Dengan demikian air,elektrolit dan zat-zat terlarut dengan ukuran kecil seperti glukosa,asam amino,urea dan kreatinin. Akan lolos dalam penyaringan dan selanjutnya masuk kedalam tubulus proksimal sedangkan zat-zat yang terikat dalam protein (seperti lipid,bilirubin indirek)akan tertahan oleh penyaringan. Filtrat glomeruluss bersifa iso-osmolar* dengan plasma dengan komposisi yang sama dengan plasma darah tanpa sel-sel darah dan zat bermolekul misalnya protein dan lemak4,5
Peran Tubulus Ginjal pada Pembentukan Urin
Filtrate glomerulus berisi campuran zat yang merupakan sampah metabolisme. Sampah metabolisme tubuh ini ada yang merupakan sampah metabolisme yang masih bermanfaat bagi tubuh dan ada pula yang pada kadar tertentu bersifat toksik..dalam glomerulus,filtrat akan diteruskan ke tubulus proksimal yang salah satu fungsinya menyerap zat-zat yang masih bermanfaat kembali masuk ke dalam sirkulasi darah. Zat-zat yang direabsorbsi tubulus proksimal adalah 75% air,Na+,Cl,semua glukosa,asam amino,vitamin,protein,ion Mg,Ca,K dan bikarbonat. Proses reabsorbsi ini berlangsung aktif karena sel tubulus menggunakan energi untuk transportasi zat-zat tersebut melalui dinding sel kembali ke darah.
Fungsi kedua tubulus proksimal adalah mengsekresikan produk metabolisme sel tubuli, seperti ion H+ dan obat yang dimakan. Hampir semua asam urat akan direabsorbsi secara aktif dan diekskresikan kembali ke ujung distal tubuls proksimal. Urea sangat mudah berdifusi, secara pasif akan keluar dari tubulus, selanjutnya masuk ke interstitium ginjal dan berperan menjaga osmolaritas medula.
Di lengkung henle yang terletak di medula ginjal berlangsung reabsorbsi air,Na+ dan Cl. Sepanjang pars ascendens reabsorbsi Na+ dan Cl berlangsung aktif dan pasif ke dalam cairan interstitial di medulla. Kerana pars ascendens relative permeabel terhadap air maka hanya sedikit air yang ikut dalam proses reabsorbsi sehingga cairan interstitial menjadi hiperosmotik*  terhadap cairan dalam prs ascendens.
Pars descendens sangat permeabel terhadap air dan tidak mereabsorbsi Na+ dan Cl. Tingginya osmolaritas dalam medulla merupakan kekuatan fisika yang akan menarik air keluar pars descendens. Hiperosmolaritas acairan descenens terpelihara oleh karena pars ascendens terus memompa Na+ da Cl di dalamnya. Keluarnya air dari pars descendens dan keluarnya Na+ dan Cl dari pars ascendens saling berinteraksi untuk memertahankan keadaan hiperosmolaritas kedua dalam medulla ginjal dan menghasilkan urin yang hipo-osmolal ketika meninggalakna lengkung henle.
Tubulus distal berfungsi untuk mengadakan penyesuain guna memelihata keseimbangan asam basa dan elektrolit tubuh.Hal ini berlangsung dibawah kendali hormone aldesteron. Hormone ini merangsang reabsorbsi Na+,merangsang ekskresi ion H dan Ion K. Ekskresi ion H terkait dengan regenerasi bikarbonat dan ekskresi ammonia,sementara itu sejumlah ion Cl akan direabsorbsi.
Duktrus kolektivus merupakan tempat terakhir untuk memekatkan dan mengencerkan urin. Reabsorbsi air pada bagian proksimal duktus kolektivus berada di bawah pengaruh aldesteron yang akan merangsang reabsorbsi Na+ dan Cl. Disamping reabsorbsi Na dan Cl juga terjadi reabsorbsi urea. Selain hormone aldesteron reabsorbsi air pada duktus kolektivus juga dikontrol oleh anti dieurtic hormone (ADH) yang merangsang reabsorbsi air. Dalam keadaan normal,dinding tubulus kolektivus bersifat impermeable terhada air sehingga air akan berifusi secara pasif dari lumen duktus kolektivus ke medulla dan menghasilkan urin4,5
1.      Filtrasi Glomerulus
Filtrat glomerulus terbentuk sewaktu sebagian plasma mengalir melalui tiap-tipa glomerulus terdorong secara pasif oleh tekanan enembus membrane glomerulus untuk masuk ke dalam lumen kapsula bowman.Tekanan filtrasi netto yang memicu flitrasi ditimbulkan oleh ketidakseimbangan dalam gaya-gaya fisik yang bekerja pada membrane glomerulus.Tekanan darah kapiler glomerulus yang tinggi dan mendorong filtrasi mengalahkan kombinasi dari tekanan osmotic koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsula bowman yang bekerja berlawanan.Biasanya , 20 % sampai 25 % curah jantung disalurkan ke ginjal untuk mengalami proses regulatorik dan ekskretorik ginjal. Dari plasma yang mengalir malalui ginjal,dalam keadaan normal 20 % difiltrasi melalui glomerulus ,menghasilkan laju filtrasi glomerulus (GFR) 125 ml/menit. Komposisi filtrate tersebut identik dengan plasma,kecuali protein plasma yang tertahan oleh membrane glomerulus.
GFR dapat secara sengaja dirubah dengan mengubah tekanan darah kapiler glomerulus sebagai asil dari pengaruh simpatis pada arteriol aferen.Vasokontruksi arteriol aferen menurunkan aliran darh ke glomerulus sehingga tekanan darah glomerulus menurun dan GFR juga menurun, sebaliknya vasodilatasi arteriol aferen meningkatkan aliran darah glmerulus dan GFR. Control simpatis atas GFR merupakan bagian dari respon reflek baroresepor untuk mengkompensasi perubahan tekanan darah arteri. Jika GFR beubah jumlah cairan yang keluar melalui urin juga berubah,sehingga volume plasma dapat diatur sesuai kebutuhan untuk membantu memulihkan tekanan darah ke normal dalam jangka panjang.2,4,5
2.      Reabsorbsi Tubulus
Setelah plasma bebas protein difiltrasi melalui glomerulus,setiap zat ditangani tersendiri oleh tubulus sehingga walaupun konsentrasi semua konstituen dalam filtrate glomerulus awal identik dengan konsentrasinya dalam plasma( dengan kekecualian protein plasma),konsentrasi berbagai konstituen mengalami perubaha-perubahan saat cairan filtrasi mengalir melalui system tubulus. Kapasitas reabsorbsi tubulus sangat besar.Lebih dari 99% plasma yang difiltrasi dikembalikan ke darah melalaui reabsorbsi. Zat-zat utama yang secar aktif direabsorbsi adalah Na+, sebagain besar elektrolit dan nutrient organic,misalnya glukosa dan asam amino. Zat terpenting yang direabsorbsi secara pasif adalah Cl, H2O dan urea. Hal utama yang berkaita dengan sebagian besar proses reabsorbsi adalah reabsorbsi aktifNa+. suatu pembawa Na+,K+ATPase bergantung energi yang terletak di membrane basolateral setiap sel tubulus proksimal mengangkut Na+ ke luar dari dalam sel ke dalam ruangan lateral di antara sel-sel yang berdekatan. Perpindahan Na+ inimemicu reabsorbsi netto Na+ dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus,yang sebagian besar terjadi di tubulus proksimal. Energi yang digunakan untuk memasok pembawa Na+ K ATP ase bertanggungjawab untuk merabsorbsi Na+,glukosa,asam amino,Cl,H2O dan urea dari dalam tubulus proksimal. Dari sel tubulus zat-zat tersebut akhirnya masuk ke dalam plasma.Klorida direabsorbsi secara pasif mengikuti penerunan gradient listrik yang diciptakan oleh reabsorbsi aktif Na+. Air secara pasif direabsorbsi akibat gradient osmotic yang diciptakan oleh reabsorbsi aktif Na+.2,4,5
3.      Sekresi Tubulus
Dengan menyediakan rute kedua jalan masuk ke dalam tubulus bagi zat-zat tertentu, sekresi tubulus dapat dipandang sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan eliminasi zat-zat tersebut dari tubuh. Semua zat yang masuk ke cairan tubulus, baik melalui filtrasi glomerulus maupun sekresi tubulus dan tidak direabsorpsi, akan dielminasi dalam urin.
Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti yang dilakukan reabsorpsi tubulus, tetapi langjah-langkahnya berlawanan arah.Seperti reabsorpsi, sekresi tubulus dapat aktif atau pasif. Bahan yang paling penting yang disekresikan oleh tubulus adalah ion hydrogen (H+), ion kalium (K+), serta anion dan kation yang banyak diantaranya adalah senyawa-senyawa asing bagi tubuh.
Tubulus ginjal mampu secara selektif menambahkan zat-zat tertentu ke dalam cairan filtrasi melalui proses sekresi tubulus. Sekresi suatu zat meningkatkan ekskresinya dalam urin. Sistem sekresi yang terpenting adalah :
·         H+  : penting untuk mengatur keseimbangan asam basa
·         K+ : menjaga konsentrasi K+ plasma pad tingkat yang sesuai untuk mempertahankan ekstabilitas normal membrane sel otot dan saraf
·         Anion dan kation organic : melaksanakan eliminasi senyawa-senyawa organik asing dari tubuh.
Ekskresi Urin
Dari 125ml/menit cairan yang difiltrasi di glomerulus,dalam keadaan normal hanya 1ml/menit yang tertinggal di dalam tubulus dan diekskresikan sebagai urin. Hanya zat-zat sisa dan kelebihan elektrolit yang tidak diperlukan tubuh dibiarkan dalam tubulus.Ginjal mampu mengsekresikan urin dengan volume dan konsentrasi yang berbeda-beda baik untuk menahan atau mengelurkan H2O,masing-masing bergantung pada apakah tubuh mengalami defisit atau kelebihan H2O. Ginjal mampu menghasilkan urin dengan rentang dari 0,3ml/menit pada1200mosm/l sampai 25ml/menit pada 100mosm/l dengan mereabsorbsi H2O dalam jumlah bervariasi di bagian distal. Variasi reabsorbsi inin dimungkinkan oleh adanya gradient osmotic vertical yang dibentuk oleh system countercurrent lengkung henle dan daur ulang urea antara tubulus pengumpul dan lengkung henle.Vasopressin meningkatkan permeabilitas tubulus distal dan pengumpul terhadap H2O.sekresi vasopressin terhambat jika terdapat kelebihan H2O sehingga reabsorbsi H2O menurun.
Setelah terbentuk,urin di dorong oleh kontraksi peristaltic melalui ureter dari ginjal ke kandung kemih untuk disimpan sementara.Kandung kemih dapat menampung 250 sampai 400 ml urin sebelum reseptor renggang di dindingnya melalui reflex berkemih. Releks ini menyebabkan pengosongn kandung kemih secara involunter dengan secara bersamaan menyebabkan kontraksi kandung kemih yang disertai oleh pembukaan sfingter urethra internal dan eksternal.2,4,5
Kontrol hormonal terhadap sirkulasi renal
Terdapat beberapa hormon dan autakoid yang dapat mempengaruhi GFR dan aliran darah renal, yatitu :6
  1. Angiotensin II merupakan vasokonstriktor ginjal yang kuat. Angiotensin II mengakibatkan konstriksi arteriol eferen, sehingga meningkatkan tekanan hidrostatik glomerulus. Angiotensin II ini berguna untuk menaikkan tekanan darah dan meningkatkan GFR.
  2. Prostaglandin merupakan vasodilatasi yang meningkatkan aliran darah ginjal dan GFR. Vasodilator ini dapat mengurangi efek vasokonstriktor ginjal dari saraf simpatis dan angiotensin II, terutama efeknya pada arteriol aferen.

PENUTUP
Kesimpulan
Ginjal merupakan salah satu organ tubuh yang sangat penting system ekskresi dari tubuh kita khususnya untuk membentuk urin dan sistim genitalia berungsi untuk mengeluarkannya, jadi pada kasus susah buang air kecil maka terjadi gangguan pada  ginjal maupun sistim genitalia.

III. DAFTAR PUSTAKA
1.      Junqueira LC. Histology dasar. Ed 10. Jakarta : EGC ; 2007. Hal 369-377, 415-431.
2.      Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta : EGC ; 2004. Hal 318-321, 321-323, 347-351.
3.      Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Ed 6. Jakarta: EGC; 2006. Hal 167-167, 349-352.
4.      Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed. 22. Jakarta: EGC; 2008. Hal 725-745.
5.      Gyton AC, Hall JE.Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed. 11. Jakarta: EGC; 2008. Hal 327-343

0 Komentar:

Poskan Komentar